様式第１号の１
排水設備指定工事店指定申請書
平成　年　月　日
五條市長　殿
申請者　住 所
氏 名
電話番号
㊞
五條市排水設備指定工事店として指定を受けたいので、別紙関係書類を添えて
申請します。
商
号
事務所の所在地
代表者名及び
生 年 月 日
代表者の本籍地
T
S
H
年　月　日
代表者の現住所
責
任
技
術
者
住 所
氏 名
㊞ 電話番号
注　添付書類は裏面を参考に作成のこと。
１　五條市排水設備等工事責任技術者証の写し（専属の責任技術者）
２　事業経歴書
３　金銭の授受その他営業に関する使用印鑑届出書（第２号様式）
４　印鑑登録証明書及び住民票抄本（代表者）
５　所有器材調書（第３号様式）
６　常勤の従業員名簿（第４号様式）
７　支店又は出張所については、本社からの委任状
８　法人にあっては、登記簿謄本及び定款又は規約
９　誓約書（第５号様式）
10　店舗（倉庫を含む。）の所在場所を明らかにする附近見取図ならびに店舗の
平面図及び写真
11　その他市長が必要と認める書類