排水設備指定工事店指定申請書;pdf

様式第1号の1
排水設備指定工事店指定申請書
平成 年 月 日
五條市長 殿
申請者 住 所
氏 名
電話番号
㊞
五條市排水設備指定工事店として指定を受けたいので、別紙関係書類を添えて
申請します。
商
号
事務所の所在地
代表者名及び
生 年 月 日
代表者の本籍地
T
S
H
年 月 日
代表者の現住所
責
任
技
術
者
住 所
氏 名
㊞ 電話番号
注 添付書類は裏面を参考に作成のこと。
1 五條市排水設備等工事責任技術者証の写し(専属の責任技術者)
2 事業経歴書
3 金銭の授受その他営業に関する使用印鑑届出書(第2号様式)
4 印鑑登録証明書及び住民票抄本(代表者)
5 所有器材調書(第3号様式)
6 常勤の従業員名簿(第4号様式)
7 支店又は出張所については、本社からの委任状
8 法人にあっては、登記簿謄本及び定款又は規約
9 誓約書(第5号様式)
10 店舗(倉庫を含む。)の所在場所を明らかにする附近見取図ならびに店舗の
平面図及び写真
11 その他市長が必要と認める書類