請求書1
（一般用）
請 求 書 （支出証明）
平成
徳島市長様
年
月
日
住所
氏名
請求者コード
銀行・金庫
農協
普通・当座
支店 出張所
本店
支所
口座番号
フリガナ
口座名義
次のとおり請求します。
請 求 金 額
内
訳
金
平成２７年４月２６日執行の徳島市議会議員一般選挙における
不在者投票指定施設に要した経費
１人
７２７円 ×
人分
合
計
領
収
上記請求金額を領収しました。
平成
年
月
日
徳島市会計管理者様
氏 名
書
額
摘
要