請求書（支出証明）

請求書１（一般用）
請　求　書（支出証明）
平成　年　月　日
徳島市長様
住所
氏名
請求者コード
銀行　金庫本店　支店　出張所
農協支所
普通・当座口座番号
フリガナ
口座名義
次の通り請求します。
請　求　金　額
内　訳
金　額
防犯灯新設等工事費助成金
合　計
領　収　書
上記請求金額を領収しました。
平成　年　月　日
徳島市会計管理者様
氏名
摘　要
記入例
請求書１（一般用）
日付は記入しないでください
請　求　書（支出証明）
平成　年　月　日
徳島市長様
徳島市幸町２丁目５番地
住所
印鑑は、町内会印でなく、
申請者個人の印を使用してください。
氏名
(朱肉を使用する認印であればかま
いません。)
○○町内会
㊞
会長　徳島　太郎
請求者コード
○○
振込先通帳の名義を正確に
記入してください。また、提出
時に通帳を持参いただくか
通帳の表と見開きのページの写
しをお持ち下さい。
銀行
金庫本店
農協
口座番号
普通・当座
○○
支店
支所
出張所
１２３４５６７
マルマルチヨウナイカイ
フリガナ
○○町内会　会計　阿波　花子
口座名義
次の通り請求します。
請　求　金　額
記入しないでください
内　訳
金　額
防犯灯新設等工事費助成金
何も記入しないでください
合　計
領　収　書
上記請求金額を領収しました。
平成　年　月　日
徳島市会計管理者様
氏名
記入しないでください
摘　要

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