印 - 愛西市

様式第9号(第13条関係)
年
(あて先)愛
西
市
月
日
長
(申請者)住
所
氏
名
印
○
連絡先
耐震シェルター等設置費補助金交付請求書
愛西市耐震シェルター等設置費補助金交付要綱第13条の規定により、下記のと
おり補助金の交付を請求します。
記
十
請
求
万
千
百
十
円
額
耐震シェルター
・
防災ベッド
設置完了装置
商品名
補助対象住宅の
所在地
愛西市
金融機関名
振
込
先
金
融
機
関
預金の種類
口 座 番 号
フ リ ガ ナ
口座名義人
普通
・
銀行
本店
金庫
支店
農協
支所
当座
(該当を○で囲む。)