様式第６号 身体障害者手帳返還届 年 住 所 氏 名 月 日 ㊞ 青森市長 殿 下記の者 のため身体障害者手帳を返還いたします。 記 返還者 住 所 氏 名 青森市 個 人 番 号 身体障害者手帳番号 同上交付年月日 第 年 号 月 日 ※の氏名押印欄は、記名押印又は自筆による署名のいずれかでもかまいません。 （注）届出者の氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれでもかまいません。 受 付 印 システム 処 理 欄
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