様式第６号
身体障害者手帳返還届
年
住
所
氏
名
月
日
㊞
青森市長 殿
下記の者
のため身体障害者手帳を返還いたします。
記
返還者
住
所
氏
名
青森市
個 人 番 号
身体障害者手帳番号
同上交付年月日
第
年
号
月
日
※の氏名押印欄は、記名押印又は自筆による署名のいずれかでもかまいません。
（注）届出者の氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれでもかまいません。
受 付 印
システム
処 理 欄