（様式１）制限付き一般競争入札参加資格審査申請書平成鹿児島市長森博幸申年月日殿込人住所又は所在地氏名又は名称及び代表者氏名印営業所の所在地名称連絡先電話番号（（担当者氏名））平成２７年２月２７日に実施される「鹿児島市南部親子つどいの広場自動販売機（飲料）の設置に関する建物貸付契約」に係る制限付き一般競争入札に参加したいので、入札参加資格審査を申し込みます。また、入札参加資格審査にあたり、次の事項を誓約します。１制限付き一般競争入札参加資格審査申請書の提出に際し、鹿児島市南部親子つどいの広場自動販売機設置事業者募集要項及び入札物件仕様書の内容について十分理解し、承知の上で申し込み、参加します。２鹿児島市南部親子つどいの広場自動販売機設置事業者募集要項「４入札参加資格要件」に定める必要な資格を有します。３貸付物件、貸付契約条件、設置業者選定方法等すべて承知のうえ、応募しますので、後日これらの事項について、鹿児島市に対し一切の異議、苦情を申し立てません。記物件番号１設置場所鹿児島市南部親子つどいの広場入札参加資格要件（鹿児島市南部親子つどいの広場自動販売機設置事業者募集要項より抜粋）次の全て満たす者とする。 (1) 地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当しないこと。 (2) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号の暴力団又は同条第６号の暴力団員に該当しない者であること。 (3) 無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律（平成１１年法律第１４７号）第５条第１項に規定する観察処分を受けた団体に該当しない者であること。 (4) 鹿児島市内に、法人にあっては主たる事務所又は営業所を、個人にあっては住所を有すること。 (5) 鹿児島市税に滞納がないこと。 (6) 平成２７年２月５日（告示日）前２年以上の期間にわたって、継続して自動販売機の設置及び運営に係る業務を行なった実績があること。 (7) 鹿児島市が行う契約からの暴力団排除対策要綱（平成２６年３月２７日制定）に基づく入札参加除外措置を受けていないこと。 (8) 入札に参加しようとする者の間に資本関係又は人的関係がないこと。（添付書類） (1) 販売予定品目一覧（様式３） (2) 設置を希望する自動販売機のカタログ等（寸法，消費電力が確認できるもの） (3) 鹿児島市税納税証明書（入札参加資格審査用） (4) 法人の場合は履歴事項全部証明書、個人の場合は住民票の写し (5) 印鑑証明書（原本） (6) 使用印鑑届（様式４）※実印と使用印が異なる場合は必要 (7) 平成２７年２月５日（告示日）前２年以上の期間にわたって、継続して自動販売機の設置及び運営に係る業務を行なった実績があることが確認できる書類（任意様式）