平成年月日復職 (復学 )証明書府中市長事業所名代表者名印事業所所在地電話番号（）取扱担当者名㊞次のとおり証明します。（太枠内は就労先で記入してください。）就労(就学)者氏名就労者生年月日昭和・平成年月日就職(就学)年月日昭和・平成年月日日平成年月日復職(復学)日平成年月日出産復職後の勤務日数等（契約上の日数・時間でご記入ください）日／週・月時 □取得予定有り→ 短時間勤務等の取得年取得後の勤務日数等：分～月分日まで・未定日／週・月実働時時時間／休憩分～時時間 □取得予定なし＜事業主の方へ＞１この証明書は、利用可能な施設の決定及び入所申込中の児童の保護者の復職(復学)日を把握するために使用するものです。保護者が復職(復学)後に証明してください。２入所決定した保護者の復職(復学)日は、入所日(※欄)を確認のうえ、次の点に注意し、記入してください。復職(復学)日の期限入所日の翌月１日以前（例）４月１日入所→復職日：５月１日以前 (注)期限を過ぎる場合は、保育所の入所要件がなくなります。３短時間勤務等とは、「育児休業介護休業等育児又は介護を行う労働者の福祉に関する法律」に基づく育児時間、短時間勤務等を指します。４訂正印のない訂正は無効となります。５ご不明な点がありましたら、お問合せください。府中市子ども家庭部保育支援課認定給付係電話０４２（３３５）４１７２１２３＜保護者の方へ＞裏面の注意事項を確認してから、就労(就学)先に記入の依頼をしてください。以下及び裏面は保護者が記入してください。復職(復学)後２週間以内に提出してください。保育所(園) ※ 歳児ｸﾗｽ申込中・フリガナ月１日入所児童名 ※申込中の場合は第１希望の保育所名を記入してください。（裏面あり）保育支援課記入欄＃１＃２入・待・待無入・待・待無 26.10 分【注意事項】１認可保育所に入所決定した方 ⑴ 表面の※欄を必ず記入してから、就労(学)先に記入の依頼をしてください。 ⑵ 以下の「保育の状況」の記入は不要です。２認可保育所に入所申込中の方 ⑴ 復職(復学)してから、就労(学)先に記入の依頼をしてください。 ⑵ 復職(復学)後の「保育の状況」を記入してください。（保護者記入欄）該当する項目に○をつけてください。保育の状況１認可外保育施設に預けている。２家庭的保育（保育ママ）に預けている。３（認可・認可外）保育施設の（一時預かり・特定保育）に預けている。４母が自宅でみている。理由（）５父が自宅でみている。理由（）６祖父母・親族（続柄７（父・母）の知人又は友人がみている。８仕事場（外勤・自営）でみている。９その他（）がみている。） ※上記の１、２、３、６、７、９に該当する方は、以下の欄の記入も必要です。預け先名上記の住所時間月額費用区・市時分～町時分円／月・無料日開数始日日／週平成年月日