復職 ( 復学 ) 証明書

平成
年
月
日
復職 (復学 )証明書
府
中
市
長
事業所名
代表者名
印
事業所所在地
電話番号
（
）
取扱担当者名
㊞
次のとおり証明します。（太枠内は就労先で記入してください。）
就労(就学)者氏名
就労者生年月日
昭和・平成
年
月
日
就職(就学)年月日
昭和・平成
年
月
日
日
平成
年
月
日
復職(復学)日
平成
年
月
日
出
産
復職後の勤務日数等
日／週・月
（契約上の日数・時間でご記入ください）
時
□取得予定有り→
短時間勤務等の取得
年
取得後の勤務日数等：
分～
月
分
日まで・未定
日／週・月
実働
時
時
時間／
休憩
分～
時
時間
□取得予定なし
＜事業主の方へ＞
１この証明書は、利用可能な施設の決定及び入所申込中の児童の保護者の復職(復学)日を把握する
ために使用するものです。保護者が復職(復学)後に証明してください。
２入所決定した保護者の復職(復学)日は、入所日(※欄)を確認のうえ、次の点に注意し、記入してください。
復職(復学)日の期限入所日の翌月１日以前例）４月１日入所→復職日：５月１日以前
(注)期限を過ぎる場合は、保育所の入所要件がなくなります。
３短時間勤務等とは、「育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律」
に基づく育児時間、短時間勤務等を指します。（公務員の部分休業も含む）
４訂正印のない訂正は無効となります。
５ご不明な点がありましたら、お問合せください。
府中市子ども家庭部保育支援課認定給付係電話：０４２‐３３５‐４１７２
１
２
３
保
護
者
記
入
欄
＜保護者の方へ＞
裏面の注意事項を確認してから、就労(就学)先に記入の依頼をしてください。
以下及び裏面は保護者が記入してください。
復職(復学)後すみやかに提出してください。
通勤時間
片道(
)分
保育所(園)
主な通勤方法(
)
※
歳児ｸﾗｽ申込中・
月 1 日入所中
フリガナ
児童名
※申込中の場合は第１希望の保育所等の名称を記入してください。※児童が複数の場合は、全ての児童について記入してください。
#1
副
#2
副
（裏面あり）
27.10
分
【
注
意
事
項
】
１
認可保育所等に入所決定した方
⑴ 表面の※欄を必ず記入してから、就労(学)先に記入の依頼をしてください。
⑵ 以下の「保育の状況」の記入は不要です。
２
認可保育所等に入所申込中の方
⑴ 復職(復学)してから、就労(学)先に記入の依頼をしてください。
⑵ 復職(復学)後の「保育の状況」を記入してください。
（保護者記入欄）該当する項目に○をつけてください。
保
育
の
状
況
１
母・父が自宅でみている。理由（
２
祖父母・親族（続柄
３
仕事場（外勤・自営）でみている。
４
保育施設等（
５
（認可・認可外）保育施設の一時預かりに預けている。
６
（父・母）の知人又は友人がみている。
７
その他（
認可
）
）がみている。
・
認可外
）に預けている。
）
※上記の４～７に該当する方は、以下の欄の記入も必要です。
預け先名
上記の住所
時
間
月額費用
区・市
時
分～
町
時
分
円／月・無料
※認可外保育施設等を利用し、月額３万円以
上の費用が掛かっている場合は保育受託証
明書を提出してください。
日
数
開始日
日／週
平成
年
月
日

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