必ず本人が自書して、富里市選挙管理委員会に郵送してください。 （なお、この用紙を本人が自書して、使者が富里市選挙管理委員会に持参することは可。FAX・電子メールでの送信は不可） 投 票 用 紙 等 の 請 求 書 兼 宣 誓 書 生年月日 明治 大正 昭和 平成 ふりがな 氏 名 現 住 所 （投票用紙等送付先) ・ ・ 生 〒 （方書 ）【連絡先電話番号 － － 】 選挙人名簿に記載 〒 富里市 されている住所 ※ 投票用紙等の送付先住所は、方書（○○様方、滞在場所等）まで忘れずにご記入ください。 私は、平成２７年４月２６日執行の富里市議会議員一般選挙の当日、次の事由に該当する見込み なので、以下の記載が真実に相違ないことを誓い、併せて投票用紙等の交付を請求します。 平成 年 月 日 富里市選挙管理委員会委員長 宛て 不在者投票の事由について次の１、２、３、５のいずれかに○印を付してください。 また、そのうちのア～オの中で該当する事由に○を付してください。 右のアからオのいずれかに 仕 事 等 に ○を付してください。オの場 １ よ る 場 合 合は用務を具体的に記載して ください。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ 右のア又はイのいずれかに １以外の用事又は事故のため、 ○を付してください。イの場 ア．本市以外 旅行等に ２ 合は外出・旅行・滞在する地 よる場合 イ．本市内の（ 名・場所を具体的に記載して に外出・旅行・滞在 ください。 ） ） 病 気 等 に 右のア又はイのいずれかに ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 よ る 場 合 ○を付してください。 イ．刑事施設等に収容 住所移転 ５ に よ る 住所移転のため、本市以外に居住 場 合 ３ ※ 不在者投票は、４月２５日（投票日前日）までできますが、手続きに日数がかか りますので、お早めに請求し投票してください。
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