投票用紙等請求書兼宣誓書平成　年　月　日選挙管理委員会委員長　殿私は、平成２７年４月１２日執行の鹿児島県議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込でありますので、宣誓書を添えて、不在者投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求いたします。記次の１から５のいずれかに○を付してください。イ　学業ア　仕事ウ　地域行事の役員 1 エ　本人又は親族の冠婚葬祭オ　その他（）に従事 ※上記のアからオのいずれかに○を付してください。オの場合には具体的に記載してください。 2 上記１以外の用事又は事故のため、ア　他の市町村イ　市内（）に外出・旅行・滞在 ※上記のア又はイのいずれかに○を付してください。イの場合には具体的に記載してください。ア　疾病，負傷，出産，身体障害等のため歩行困難 3 イ　監獄等に収容 ※上記のア又はイのいずれかに○を付してください。 4 5 交通至難の島等（　）に居住・滞在　※具体的に記載してください。住所移転のため、他の市町村に居住上記は、真実であることを誓います。明治氏　名生年月日大正昭和年　月　日（　男　・　女　）平成現　住　所選挙人名簿に記載されている住所（現住所と異なる場合のみ記載すること）（次の欄は記入しないでください。）受付投票区該当事由平成　年　月　日名簿番号午前時　分午後 1　2　3　4　5 P. No. 投票場所備考立会人氏名立会人氏名他市町村からの転入者用