事 務 処 理 投票区 簿冊番号 行番号 抄本表示 済 期日前投票事由 1 2 3 (特記事項) 5 整理番号 宣 誓 書 生年月日 明 大 ・ ・ 生 昭 平 氏名 〒 現 住 所 四街道市 選挙人名簿に記載〒 さ れ て い る 住 所 ※現住所と異なる場合のみ記載すること 私は、平成 年 月 日執行 選挙 の当日、次の事由 に該当する見込みであり、以下は真実であることを誓います。 平成 年 月 日 四街道市選挙管理委員会委員長 様 期日前投票事由(次の１・２・３・５のいずれかに○を付してください。） ア. 仕事 イ. 学業 ウ. 地域行事の役員 1 右のアからオのいずれか に○を付してください。 オの場合は用務を具体的 よ る 場 合 に記載してください。 仕 事 等 に エ. 本人又は親族の冠婚葬祭 オ. その他（ ） に従事 2 ※ 3 5 右のア又はイのいずれか に○を付してください。 旅 行 等 に イの場合は外出・旅行･ 滞在する地名･場所を具 よ る 場 合 体的に記載してくださ い。 病 気 等 に 右のア又はイのいずれか よ る 場 合 に○を付してください。 １以外の用事又は事故のため、 ア. 本市以外 イ. 本市内の（ ） に外出・旅行・滞在 ア. 疾病、負傷、出産、身体障害等のため 歩行困難 イ. 刑事施設等に収容 住所移転に 住所移転のため、本市以外に居住 よ る 場 合 ※期日前投票事由２については、選挙人名簿に記載されている住所の属する投票区の区域 外に外出・旅行・滞在することを要します。 （Ａ）
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