※必ず自署して下さい。 投票用紙等の請求書兼宣誓書 投票用紙等の請求書兼宣誓書 ふりがな 明治 生年月日 氏 名 大正 昭和 ・ ・ 生 平成 選挙人名簿に記載 されている住所 大網白里市 〒 滞在先・移転先住所 (投票用紙等の送付先) 投票用紙等の送付先) 連絡先電話番号 ※すぐに連絡の取れる電話番号をご記入ください。 私は、平成２７年４月１２日執行の千葉県議会議員一般選挙の当日、次の事由に該当する 見込みなので、以下の記載が真実に相違ないことを誓い、併せて投票用紙等の交付を請求し ます。 平成 年 月 日 大網白里市選挙管理委員会委員長 宛 不在者投票事由（次の１，２，３，５のいずれかに○を付してください。） 1 仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭 2 １以外の用事又は事故のため、投票区の区域外に外出・旅行・滞在 3 疾病、負傷、出産、身体障害者等のため歩行困難、刑事施設等に収容 5 住所移転のため、他の市区町村に居住 ※不在者投票事由２については、選挙人名簿に記載されている住所の属する投票区の区域外に外出・ 旅行・滞在することを要します。
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