※必ず自署して下さい。
投票用紙等の請求書兼宣誓書
投票用紙等の請求書兼宣誓書
ふりがな
明治
生年月日
氏 名
大正
昭和
・
・
生
平成
選挙人名簿に記載
されている住所
大網白里市
〒
滞在先・移転先住所
(投票用紙等の送付先)
投票用紙等の送付先)
連絡先電話番号
※すぐに連絡の取れる電話番号をご記入ください。
私は、平成２７年４月１２日執行の千葉県議会議員一般選挙の当日、次の事由に該当する
見込みなので、以下の記載が真実に相違ないことを誓い、併せて投票用紙等の交付を請求し
ます。
平成
年
月
日
大網白里市選挙管理委員会委員長
宛
不在者投票事由（次の１，２，３，５のいずれかに○を付してください。）
1
仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭
2
１以外の用事又は事故のため、投票区の区域外に外出・旅行・滞在
3 疾病、負傷、出産、身体障害者等のため歩行困難、刑事施設等に収容
5
住所移転のため、他の市区町村に居住
※不在者投票事由２については、選挙人名簿に記載されている住所の属する投票区の区域外に外出・
旅行・滞在することを要します。