職長(安全衛生責任者)教育　受講申込書【受講票】
2705
ふ　り が な
氏 名
昭和・平成　年　月　日
生 年 月 日
本
受
講
者
籍
都・道・府・県　(県名のみご記入下さい)
地
〒　住
携帯℡（　）-（　）-（　）
所
受講区分
(該当に○印)
１　職長　２　職長及び安全衛生責任者教育(建設業種の場合)
〒　所属事業場名
℡　（　）-（　）-（　）
所在地
(無しの場合は空欄)
名　称
FAX　(　）　FAX　(　）　-
FAX 連絡先
平成　年　月　日
申込み事業主(代表者)
氏
名
（個人の場合は個人名）
㊞
※代表者は支店長・営業所長を含むものです。
(一社）七尾労働基準協会長　殿
※修了証番号
※交　付　日
※備　考
№
←※欄は記入しないで下さい。　平成　年　月　日
備考　1　この受講申込書は所属事業場が作成するものです。（原則）
※複数の方が受講される場合は、受講者ごとに作成願います。
2　この受講申込書を受理した場合は、この申込書に受講番号を付して、受講票として
返信しますので、FAX番号は必ず記入してください。
3　この申込書はコピーによる使用が可能です。
受 講 番 号
講習実施日
学科5月26日(火）
学科5月27日(水）
受付時間
8:40～8:55
8:40～8:55
講習時間
9:00～17:15
講習会場
ワークパル七尾
ワークパル七尾
出席確認欄
出席確認欄
職長のみ　9:00～15:05
職長及び安全衛生責任者教育
9:00～17:15

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