富士市放課後学習支援ボランティア応募票 富士市教育委員会 様 応募者氏名 印 富士市放課後学習支援ボランティア実施要領に基づき、次のとおり学習支援ボラ ンティアに応募します。 在学大学等 応募日 名 年 勤務先名 等 日 ※学生やお勤め先のある方は記入してください。 フリガナ 氏 月 男 女 名 生年月日 年 年 齢 月 歳 日生 ※応募日現在。 〒 現 住 所 ※富士市内にお住まいの場合： 得意教科 電話番号 ※平日、連絡が取れる電話番号をお願いします。 活動希望 小学校名 小学校区 １ 小学校 ２ 小学校 ３ 小学校 主な職歴 ボランテ ィア経験 専門教科 公共交通機関 徒歩 交通手段 自転車 バイク 自動車 ※利用する可能性のある主な交通手 段に○をつけてください。 所有す る教諭 免許状 ※学生の場合、取得見込みの免許状。 活動可能 日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ※現在、わかる範囲で、午後３時から４時までの間で、活動が 可能な日に○をつけてください。 夏休み ・ 冬休み ※活動の期日や時間帯は、活動校との 調整をお願いすることになります。 ※活動に際して配慮してほしいこと（活動可能な期間、曜日、時間、希望する小学校な どへのご要望を、ご遠慮なくお書きください。） ※本応募票の内容は、 「富士市放課後学習支援ボランティア」事業の目的以外には使用いたしま せん。
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