応募用紙（PDFファイル／55KB）

　応募期限　6月30日（木）
確認欄
※この欄は記入しないでください。
宇宙留学サマーキャンプ２０１６応募用紙
１．参加希望者
（ふりがな）
氏
（
）
生年月日
名
住　所
連絡先
小学校名
平成年　月　日
〒　飯田市
[自宅電話]
飯田市立　小学校
[自宅FAX]
学年・組年　組
２．応募の動機
○必ず希望者本人が自分の言葉で記入してください。
○ 「応募したいと思った理由」と、「サマーキャンプに参加して学びたいこと」などについて、裏面に
２００字以上4００字以内で記入してください。
３．健康状態等
○現在治療中の病気はありますか　[　ない　・　ある　（内容　）]　○食物アレルギーはありますか　[　ない　・　ある　（内容　）]　○合宿生活で心配な点や配慮を必要とする点がありましたら記入してください。
４．保護者の承諾
氏
名
申込承諾
児童と
の関係
１．に記載の児童が本事業に申し込むことを承諾します。　印
※この申込書の情報は宇宙留学サマーキャンプ2016の参加希望者の把握、問い合わせ等の必要が生じた場合の
連絡、児童の生年月日は保険加入に使用するもので、それ以外の目的で使用することはありません。
【「２．応募の動機」記入欄】
氏名
学校
小学校
学年
年
「応募したいと思った理由」、「サマーキャンプに参加して学びたいこと」などについて記入してください。
200
400

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