様式第 12 号
登
録
届
年
富山県社会福祉協議会長
月
殿
申
請
者
決定番号
住
所
氏
名
電話番号
連帯保証人 住
所
氏
名
電話番号
連帯保証人 住
所
〒
印
〒
印
〒
氏
名
電話番号
印
下記のとおり登録しましたので、届け出ます。
卒業養成施設名
卒 業 年 月 日
平成
登 録 の 種 別
登 録 年 月 日
登
録
番
日
年
介護福祉士
平成
年
号
※登録証の写しを添付すること。
22
月
日
社会福祉士
月
日