様式第 17 号
退
学
届
年
富山県社会福祉協議会長
請
者
決定番号
住
所 〒
氏
名
電話番号
連帯保証人 住
所
氏
印
〒
名
電話番号
連帯保証人 住
所
印
〒
氏
名
電話番号
下記のとおり退学しましたので、届け出ます。
退学日
年
月
日
殿
申
平成
月
退学の理由
日
※養成施設に提出した退学届の写しを添付すること。
32
印