第 決 担 当 係 長 新居浜市 裁 副課長 号 欄 主 幹 課 長 総括次長 事務局長 プール使用料減免申請書 平成 年 月 日 （宛先）新居浜市教育委員会 住 所 申請者 氏 名 印 新居浜市市民プール設置及び管理条例第９条の規定により、次のとおり減額又は免除を申請し ます。 使 用 日 時 平成 年 月 日（ ） 使 用 目 的 時 分から 時 分まで 使 用 者 名 称 入場者予定人員 減額又は免除を 受けようとする 理 由 項 目 算 使 用 料 減額又は免除額 の 算 定 減額又は免除を 受けようとする額 減額又は免除後の 使 用 料 定 の 内 訳 金 額 円 円 円 ※注 使用許可申請書に添付してください。 教育委員会処理欄 平成 年 月 日 ☐ 新居浜市市民プール設置及び管理条例施行規則第８条第１項第 号に該当するため、承 認する。 ☐ 承認しない。
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