第
決
担　当
係　長
新居浜市
裁
副課長
号
欄
主　幹
課　長 総括次長 事務局長
プール使用料減免申請書
平成　年　月　日
（宛先）新居浜市教育委員会
住　所
申請者
氏　名
印
新居浜市市民プール設置及び管理条例第９条の規定により、次のとおり減額又は免除を申請し
ます。
使
用
日
時 平成　年　月　日（　）
使
用
目
的
時　分から
時　分まで
使 用 者 名 称
入場者予定人員
減額又は免除を
受けようとする
理
由
項
目
算
使
用
料
減額又は免除額
の
算
定 減額又は免除を
受けようとする額
減額又は免除後の
使
用
料
定
の
内
訳
金
額
円
円
円
※注　使用許可申請書に添付してください。
教育委員会処理欄
平成　年　月　日
☐ 新居浜市市民プール設置及び管理条例施行規則第８条第１項第　号に該当するため、承
認する。
☐ 承認しない。