別記様式第四（第八条関係） 制限外積載 設備外積載 荷 台 乗 車 許 可 申 請 書 平成 28 年 庄 原 月 日 警 察署 長 殿 住所 申請者 (運転者) 氏名 印 ○ 申請者の免許の種類 免許証番号 車 両 の 種 類 番号標に表示されている番号 車 両 の 諸 元 運 名 搬 品 制限をこえる大 長 さ 幅 m 長 前 設 備 外積 載 の 場 所 運 転 経 路 高 kg さ m 重 量 m 後 m 最大積載重量 m 幅 m 積 載 の 方 法 運 転 の 期 間 さ m さ き さ 又 は 重 量 制 限 を こ え る 高 kg 左 m 右 m m 荷 台 に 乗 せ る 人 員 28 年 8 月 13 日 18 時 30 分から 28 年 8 月 13 日 19 時まで 30 分まで 出 発 地 経 由 地 目 西城保育所前 西城建設株式会社前 的 地 ウイル西城駐車場 通 行 す る 道 路 市道 三の原線・五日市中野線・三野原中央線 第 号 制 限 外 許 可 証 上記のとおり許可する。ただし、次の条件に従うこと。 条 件 年 月 日 警 察 署 長 備考 １ 申請者は氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 ２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。 印 □ 《乗車配置図》 上から見た場合 横から見た場合
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