第
決
担　当
新居浜市
係　長
裁
副課長
号
欄
主　幹
課　長 総括次長 事務局長
テニスコート使用料減免申請書
平成　年　月　日
（宛先）新居浜市教育委員会
住　所
申請者
氏　名
印
テニスコートの使用料の減額又は免除について、次のとおり申請します。
使
用
日
時 平成　年　月　日（　）
使
用
目
的
使
用
者
名
時　分から
時　分まで
入場者予定人員
減額又は免除を受
けようとする理由
項
目
算
定
の
内
訳
正規の使用料
減額又は免除額の
算
定
減 額 又 は 免 除 を
受けようとする額
減額又は免除後の
使
用
料
金
額
円
円
円
注　新居浜市テニスコート使用許可申請書に添付してください。
教育委員会処理欄
平成　年　月　日
☐ 新居浜市テニスコート設置及び管理条例施行規則第６条第１項第　号に該当するため、
承認する。
☐ 承認しない。