（茨城町放課後児童健全育成事業条例施行規則第５条関係） 就労状況・予定 証明書（児童クラブ入会用） 平成 茨城町長 小 林 宣 夫 年 月 日 殿 住 氏 所：茨城町 名： 印 《居宅外労働者のうち外勤就労者使用欄》 していること ・ 予定であること 上記の者は、下記のとおり当社に就労 を証明します。 平成 年 月 日 会 社 名 代表者名 所 在 地 電話番号 労 形 態 社員 ・ 印 １ 就 パート社員 ２ 就 労 年 月 日 年 月 ３ １日の就労時間 時 分から ４ １ヵ月の就労日数 約 ・ その他（ ） 日 時 分まで 約 時間 日間 《居宅外労働者のうち自営業者及び居宅内労働者（自営業者）使用欄》 就労 状況 ・ 予定 自己申請書 平成 １ 就 労 形 態 自営業「 事業主 年 居宅外労働（農業従事者含む） ・ 専従者 時 ・ ・ 時 ・ 日 居宅内労働 その他（ 分まで 」 ） ２ １日の就労時間 ３ １ヵ月の就労日数 ４ 主な仕事の内容（農業の場合は、栽培作目名と耕作面積等を詳しく記入してください。 約 分から 手伝い 月 約 時間 日間 また、農業以外の自営業者は、主たる業種及び所在地を記入してください。） 注）自営業者に該当する場合は、町から地区の民生委員児童委員に事実関係の確認を依頼する場合 があります。
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