（記入例） 第 決 赤字で囲っている部分につい て、ご記入ください。 新居浜市 担 当 係 長 裁 副課長 号 欄 主 幹 課 長 総括次長 事務局長 山根公園屋内 プール使用料減免申請書 平成〇〇年〇〇月〇〇日 （宛先）新居浜市教育委員会 住 所 申請者 氏 名 新居浜市一宮町一丁目５番１号 新居浜〇〇協会 新居浜 太郎 印 新居浜市市民プール設置及び管理条例第９条の規定により、次のとおり減額又は免除を申請し ます。 使 用 日 時 平成 〇〇年 〇〇月 〇〇日（ 〇 ） 使 用 目 的 〇〇〇〇大会 〇〇時〇〇分から 〇〇時〇〇分まで 使 用 者 名 称 新居浜〇〇協会 入 場 者 予 定 人 員 〇〇〇人 減額又は免除を 受 け よ う と す る 新居浜市教育委員会が後援のため。 理 由 項 目 算 使 用 料 減額又は免除額 の 算 定 減額又は免除を 受けようとする額 減額又は免除後の 使 用 料 定 の 内 訳 金 額 円 円 円 ※注 使用許可申請書に添付してください。 教育委員会処理欄 平成 年 月 日 ☐ 新居浜市市民プール設置及び管理条例施行規則第８条第１項第 号に該当するため、承 認する。 ☐ 承認しない。
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