はり師・きゅう師・あん摩マッサージ指圧師 登録 変更（辞退）届出書 平成 年 月 日 大分県後期高齢者医療広域連合長 様 申請（代表）者 住 所 氏 名 印 下記のとおり変更（辞退）しますので届け出します。 代理受領施術者登録番号 施術所名 登録事項を変更した施術所 所 在 地 （変 更・辞 退） 種 別 □ 変 更 □ 辞 退 （変 更・辞 退） 年月日 平成 年 月 日 変 更 事 項 変 更 の 内 容 （ 上段に変更前の、下段に変更後の内容を記載 ） 1 □ 施術所の名称 2 □ 施術所の所在地 3 □ 施術者追加・辞退 4 □ その他 金融機関名 支 店 名 5 コード □ 代理受領指定口座 種 別 当座 ・ 普通 口座番号 (フリガナ) 口座名義人 備考 ・ 該当する□にチェックをしてください。 ・ 施術所名称や所在地の変更は、変更の届出をした開設届（施術書届出事項変更届出書）の写しを 添付してください。 ・ 代理受領口座の変更は、口座番号と名義がわかる通帳のコピーを添付してください。 ・ 施術者を追加登録される場合は、施術者のあん摩マッサージ指圧師免許証のコピーを添付してください。
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