【記入例・記入要領】 様式第 12 号 登 録 届 平成○○年○月△日 富山県社会福祉協議会長 殿 申請者 決定番号 H○○－○○ 住 〒XXX-XXXX 所 ○○○○○○○○○○ 氏 名 連帯保証人住 所 富山 花子 印 ○ 〒XXX-XXXX ○○○○○○○○○○ 氏 名 連帯保証人住 所 富山 一郎 印 ○ 誓約書提出時に記 載した連帯保証人 を記入してくださ い。連帯保証人が異 なる場合は、「変更 届（様式第 14 号）」 にて変更の届出を 行ってから提出し てください。 〒XXX-XXXX ○○○○○○○○○○ 氏 名 立山 二郎 印 ○ 下記のとおり登録しましたので、届け出ます。 卒業養成施設名 卒 業 年 月 日 登 録 の 種 別 ○×短期大学 平成 ○○ △△学科 年 介護福祉士 登 録 年 月 日 平成 登 第○－○○○○号 録 番 号 ○○ 年 ※登録証の写しを添付すること。 23 ○ □□専攻 月 ○ 日 社会福祉士 ○ 月 ○ 日 登録証に記載されてい る登録番号を記入して ください。
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