4 720-**** 福山市＊＊町＊＊丁目＊＊番＊＊号 福山 太郎 様 20**年(平成**年) 月 日 見本 以前に振込先の登録があれば，ここに 金融機関名・口座名義（フリガナ）等が 表示されています。 変更がなければ，納税義務者欄のみご 記入・押印ください。 20******** 20******** 2,000 3,000 ○○銀行 ○○支店 普通 ******* ﾌｸﾔﾏ ﾀﾛｳ 東桜 還付金の振込先の金融機関・ 口座種 別・口座番号・口座名義人（フリガナ）等 をご記入ください。 印かんは銀行届出印の 必要はありません。認 （720-****） 印で大丈夫です。 福山市＊＊町＊丁目＊＊番＊＊号 太 郎 084-＊＊＊-＊＊＊＊ 090-＊＊＊-＊＊＊＊ 振込みできなかった場合 宛先記載の納税義務者（還付対象者）の 住所･名前等をご記入ください。 に至急で連絡が必要とな るため，携帯保有の方は ご記入ください。
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