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720-****
福山市＊＊町＊＊丁目＊＊番＊＊号
福山 太郎 様
20**年(平成**年)
月
日
見本
以前に振込先の登録があれば，ここに
金融機関名・口座名義（フリガナ）等が
表示されています。
変更がなければ，納税義務者欄のみご
記入・押印ください。
20********
20********
2,000
3,000
○○銀行 ○○支店
普通
*******
ﾌｸﾔﾏ ﾀﾛｳ
東桜
還付金の振込先の金融機関・ 口座種
別・口座番号・口座名義人（フリガナ）等
をご記入ください。
印かんは銀行届出印の
必要はありません。認
（720-****）
印で大丈夫です。
福山市＊＊町＊丁目＊＊番＊＊号
太
郎
084-＊＊＊-＊＊＊＊
090-＊＊＊-＊＊＊＊
振込みできなかった場合
宛先記載の納税義務者（還付対象者）の
住所･名前等をご記入ください。
に至急で連絡が必要とな
るため，携帯保有の方は
ご記入ください。