様式１号 福山市障がい者雇用奨励金交付申請書（第１・２期） 年 月 日 福 山 市 長 様 （ 産 業 振 興 課 ） 次の者に係る福山市障がい者雇用奨励金の交付を申請します。なお，福山市障がい者雇用奨励金受給終了後 においても常用労働者として雇用します。 事 業 所 所 在 地 事 業 所 名 代 事業所数 か所 表 者 印 常用雇用する労働者の数 人 （ か所） 対 象 労 働 者 受 給 資 格 決 定 に 関 す る 事 項 ① 事業所名 就 業 事 務 所 所 属 事 務 電 話 担 当 名 前 ② 事業所所在地 福山市 電話 ③ 名 生 対 象 労 働 者 の 状 況 （ 人） 住 前 年 月 日 所 ⑤ 開発助成金支給 受 給 決 定 年 月 日 の 根 拠 受 給 期 間 日 年 月 日 生 １ 期 ２ 期 ３ 期 ４ 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ～ ～ 年 月 日 ⑥ 雇用奨励金申請の月の 前６・12月間の解雇の 年 月 日 ～ 年 月 日 ～ 年 月 日 解雇した ・ 解雇していない 有無 （全従業員について） 交 付 ⑦ 雇用奨励金の奨励対象 関 と な る ６ ・ 12月 間の うち 係 常用労働者として雇用 の 事 した期間 項 ⑧ 対象労働者の確認印 月 福山市 ④ 雇 用 年 月 日 特定求職者雇用 年 年 月 日 ～ 年 月 日 ①～⑤を確認した 印 ※この申請書は経済環境局経済部産業振興課で保管します。 2003-労‐143 A4 再生55 2015.4.100
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