請
求
書
平成
笠間市長
山
口
伸
樹
年
月
日
様
10,000
金
円
上記金額を請求いたします。
ただし、防犯灯設置助成金（第 7 号）として
請 求 者
住
区
所
名
氏
名
印
連 絡 先
【振込先口座】○を付けて下さい
１．総務課登録口座（行政事務連絡交付金 振込口座）※下記記入不要
２．その他の口座
金
※下記記入
融
銀
機
関
種 別
座
番
号
行
信用組合
支店
信用金庫
農
口
1
普通
2
当座
協
口座名義（カタカナ）
※行政区管理口座以外（個人名義等）は下記委任状が必要です
委
任
状
住
区
所
名
氏
名
上記請求書による防犯灯設置助成金の受領については下記の者に委任いたします。
住
所
氏
名
笠間市
印