様式第1号(第5条関係)
平成　年　月　日
笠間市長　山　口　伸　樹　様
区・班
申請者 区　名
住　所 笠間市
印
氏　名
連絡先
笠間市防犯灯設置助成金交付申請書
防犯灯の設置に要する費用の助成を受けたいので，笠間市防犯灯設置助成金交付要綱第５条の
規定に基づき下記のとおり申請いたします。
記
1
設 置 場 所
2
設　置　数
笠間市
基
[内訳] 電 柱 設 置
基 （新設・交換）
（電柱No.　)
NTT柱設置
基 （新設・交換）
（柱No.　)
ポール設置
基 （新設・交換）
（柱No.　)
自動点滅器
基
（柱No.　)
修　繕
基
（柱No.　)
ポールのみ
基
（柱No.　)
3
4
添 付 書 類
設置場所略図
防犯灯設置費用の見積書

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