様式第4号(第8条関係)
年
笠間市長
月
日
様
指定工事店 住
所
名称又は商号
氏名又は代表者名
電
話
番
号
排水設備指定工事店変更届
笠間市排水設備指定工事店規則第8条の規定により，次のとおり届け出ます。
指 定 番 号
第
号
1 事務所の移転
変更届出事項
4 主任技術者の異動
(退職・取消・追加)
5 その他
2 代表者の変更
3 営業(休止・廃止)
変 更 事 項
発生年月日
変
更
前
変
更
後
年
月
日
印