保育園 ・ 認定こども園 入所用 事業（自営等）申告書 平成 年 月 日 越 前 市 長 殿 園 名 児 童 氏 名 印 事業主氏名 入園申込にあたり、下記のとおり申告いたします。 保護者氏名 事業所名（屋号・店名） 所在地 電話番号 勤務開始日 昭和 ・ 平成 年 月 日 勤務復帰日 平成 年 月 日 ∼ 業種 ＊具体的に記入してください 事業内容 事業形態 □ 経営者 □ 親族が経営者 （児童との続柄 ： ） 営業時間 時 分 ∼ 時 分 まで 定休日 勤務日数 月 ・ 火 ・ 水 ・木 ・金 ・ 土 ・日 ・祝日 ／ 不定期 （ 月 日 ・ 週 日 ） 週平均 日 ・ 月平均 日 代表的な勤務時間を記入してください 勤務時間 時 分 ∼ 時 分 （休憩 分） １日 時間 週 日 時 分 ∼ 時 分 （休憩 分） １日 時間 週 日 時 分 ∼ 時 分 （休憩 分） １日 時間 週 日 １ヶ月の勤務時間（休憩時間を含む） 副業 税申告の種類 同意署名欄 時間 分 □ あり （就労先 ： ） □ なし 確定申告 ・ 事業専従者 ・ 控除対象配偶者 ・ 源泉徴収 ・ 住民税の申告 申告に虚偽はありません。内容に変更がある場合は速やかに申し出ます。内容に虚偽がある場合は、認定 が取り消され、退所となることに意義はありません。 保護者氏名 ㊞ ○ 事業（自営等）申告書記入についての注意事項 ・ 保護者以外の親族（祖父母など）が経営している事業に就労している場合も「自営業」として扱います。 ・ 事業主の印は、角印または代表印を使用してください。もし角印または代表印がなければ、認印でもかまいません。 ・ 市の担当職員が、電話確認や現地確認等をすることがありますのでご了承ください。 ・ 申告事項に記入漏れや不備がある場合は、認定を受けられない又は取り消し等となることがありますのでご了承ください。 ・ 記入事項を修正する場合は、修正液等を用いず、訂正箇所に２重線を引き、その上に訂正印を押印してください。 ＊保護者（父母）の方は裏面も記入してください。祖父母の方は表面のみで構いません。
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