入所・転所に関する確認票 下記、確認事項をご覧いただき、✓または○をつけてください。 確 認 事 項 確認欄 ① 利用者負担額（保育料） （卒園・退園児分を含む）の滞納はありますか。 有 ・ 無 ② 育児休業取得により、市内認可保育所を退所したことがありますか。 有 ・ 無 ③ 家庭的保育事業、事業所内保育事業を利用する場合、保育の必要性の認定区分は保育短時間にな ります。原則として通常保育時間は８時間となり、それを超える時間は延長保育となります。 □ ④ 小規模保育事業を利用する場合、施設により保育標準時間（11 時間）での利用ができる施設と保 育短時間（８時間）での利用ができる施設があります。 （ 「保育施設のしおり」Ｐ 114 参照） □ ⑤ 申請書類に虚偽の内容が含まれている場合は、内定の取消または退所となります。申込み後、ご 家庭の状況に変更がある場合は必ず事前にご連絡ください。勤務先・勤務日数・勤務時間等、申 込みの内容と事実が異なる場合は、内定の取消または退所となる場合があります。 □ ⑥ 申請書類及び健康診断情報（母子手帳の写し含む）は入所先の保育所等へ情報提供することとなります。 ⑦ 申請書類の確認のために、職場やご家庭に電話する場合があります。 ⑧ 外勤用の就労証明書は、必ず事業所の担当者が記入したものを提出してください。書類の改ざん が認められる場合は、虚偽申請と見なします。提出前に、必ず記載内容に誤りがないかを確認し、 訂正がある場合は、訂正のうえ、事業所の訂正印を押印し、提出してください。 □ ⑨ 今回の申込の有効期限は入所希望月から当該年度２月入所の利用調整までですが、有効期限が切 れた証明書（保育受託証明書など）は、再度提出が必要です。 □ ⑩ 育児休業中に申請された方は、保育所等に入所した日から１か月以内に復職し、復職日より２週 間以内に「復職証明書」を提出しなければなりません。復職できなかった場合、雇用形態や就労 日数、就労時間を変更した場合、 「復職証明書」を提出しなかった場合は退所となる場合がありま す。ただし、下の子の育児休業中で「保育施設のしおり」Ｐ16（７）下枠に該当する場合は、１ か月以内に復職する必要はありません。 □ ⑪ 育児時間又は短時間勤務の場合は 2 時間までは就労時間とみなしますが、2 時間を超えた部分に ついては、就労時間から差引いて指数計算を行います。 □ ⑫ 就労予定又は就労状況変更予定の場合、就労開始後改めて就労証明書を提出いただかない限り、 就労予定のままとして入所利用調整を行います。 □ ⑬ 就労予定又は就労状況変更予定で申請された方は、入所した月の末日までに申請時の証明書どお りの就労を開始し、就労予定日以降 2 週間以内に改めて就労証明書を提出いただきます。就労開 始できなかったとき、また証明書の提出がないときは退所となる場合があります。 □ ⑭ 多子世帯の適用については、各入所月の利用調整会議の日において、武蔵野市に住民登録のある 未就学児童が 3 人以上いる世帯（+２）又は小学 3 年生以下の児童が 3 人以上いて、かつ 2 人が未 就学児童である世帯（+１）に適用します。ただし、学年は平成 29 年 4 月 1 日を基準とします。 □ ⑮ 入所の正式決定は、入園前健康診断及び入園説明会（園長面接）後となります。健康診断の結果 次第では、専門医受診をお願いする場合があります。またその診断結果で集団保育が難しいと判 断された場合には、内定を取り消す場合があります □ ⑯ ４月一斉入所で転所申請をされた方は、1 次利用調整においては、転所の内定が出た場合、内定 を辞退できません。内定を辞退しても元の施設に戻ることはできません。転所の必要がなくなっ た場合は、必ず転所申請の取下げを行って下さい。 □ ⑰ 市外に転出する場合は、職権により申請を取り下げます。 □ ⑱ 認可外保育施設入所児童保育助成金の申請又は幼稚園保護者補助金の申請で既に税資料等を子ど も育成課に提出している場合、その書類を子ども育成課が利用調整資料として利用することに同 意しますか。 保 護 者 署 名 欄 上記確認項目について、承諾しました。 平成 年 月 日 保護者氏名（父） 保護者氏名（母） □ □ する・しない
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