港区・テンプル大学ジャパンキャンパス（TUJ）連携協力事業日本でできる小学生の国内留学プログラム参加申込書申込日年月日学校名学年・組ふりが写真貼付 □ 5年 □ 6年組な（3 cm x 4 cm）男・女参加者氏名ローマ字表記住所電話番号〒（） ― 参加者の PC メール * 後日プログラムの様子を撮影した画像など容量が大きいデータををお送りすることがあります。携帯メールの場合はお送りできませんのでご了承ください。保護者氏名緊急時連絡先（） ― 連（） ― 絡先（上記と異なる場合のみ） 1. 英検を受けたことがある方は、取得した級をお書きください。 □ 英検 2. 3. □ 国連英検級級海外での語学留学やホームステイの経験はありますか？国名と期間をお書きください。国名期間国名期間このプログラムへの参加希望理由を記入してください。注意事項・本プログラムの様子の一部を写真撮影し、来年度プログラムの広報目的でパンフレットおよびウェブサイトに使用させていただく場合がありますので、予めご了承ください。・受講生の登下校時、または休み時間中の学外におけるいかなる事故についても、本学では責任を負いかねますので、予めご了承ください。また、受講者が遅刻または欠席をする場合は、事前にインフォメーション・センター（tel:0120-86-1026）、またはアカデミック・イングリッシュ・プログラム（tel:03-5441-9863）までご連絡ください。無断で遅刻または欠席をされた場合は、こちらから保護者にご連絡します。上記注意事項に同意し、参加者がプログラムに参加することを了承します。保護者氏名ご署名 2015年月日個人情報の取り扱いについてご記入された個人情報は、法に基づき取り扱われその下に保護され、本人の同意なしに第三者に開示されることはありません。ご記入された個人情報は、以下の目的に利用されることがあります。（１）問い合わせに関して、または申込書、コース、プログラム概要、イベントその他関連する各種サービスについて本人への連絡手段。（２）プログラム申し込み手続等に関する質問への対応やサポート。（３）緊急時の連絡手段。（４）学内での統計調査および業務処理。ご要望に応じて情報の修正または記録の抹消手続きを行います。