第６９回高知県美術展覧会写真部門出品票太枠内すべて記入別紙1 表面事務局記入欄受付No. ❶出品者基本情報❷返却の要・不要❸出品点数❹出品歴❺氏名・題名❻作品受領証の住所氏名❶∼❻の太枠内をすべて記入のこと（❻は郵送・宅配便の出品のみ）。この出品票は作品に同封すること。出品料／返却料（現金・郵便小為替）の同封は厳禁 ❶ 出品者基本情報〔記入文字は楷書で明確に〕 ❸ 第１回展∼第６８回展までの県展写真部門の出品歴・入賞入選歴出品歴（○で囲む）… 有り・初出品様氏名ふりがな市外局番 − − 携帯 − − FAX 市外局番 − − ○で囲む男・女 TEL 職業または学校名明・大・昭・平県展入賞歴年過去に受賞されたことのある賞に○をつけてください特選等（大賞を含む）回数: 回過去に入選されたことは月日生まれ褒状新人賞有無（満歳）裏面に題名・点数を記入！０００円）返却希望（返却料１，学生証の貼付がない場合は一般扱いとします。必ず ○ 印２. 「第６９回高知県美術展覧会写真部門」出品作品の返却を希望します。万一による紛失や返却が必要な方は、私は、必ず、右枠内に記入月日と氏名を記載し、押印のこと。返却作品の汚損等について、異議を申し立てません。記入日出品者氏名㊞平成２７年月日事務局記入欄出品者の方は記入しないでください。受領日一般合計 5,000円 1点目 5,000円× 1 ＝円 2点目から2,500円× ＝返却料総合計入金日円学生合計高校生・大学生・専門学校生2,000円× ＝円円円円切り取らないでください第６9回高知県美術展覧会写真部門《出品作品受領証》記様 2. 受付日 4 . 受付点数点 5. 出品料円 ※出品点数と受付点数に相違がある場合は、早急に右記事務局宛にご連絡ください。事務局記入 3 . 受付番号高知県美術展覧会事務局〒780−8666 高知市本町3−2−15 高知新聞企業事業企画部 TEL（088）825−4328 FAX（088）825−4323 ※平日9：30∼17：30 切り取らないでください 1 . 出品者名このたびは第69回高知県美術展覧会写真部門にご出品いただきましてありがとうございました。貴殿の出品作品は、左記の通り確かに受付いたしましたので、ここに出品作品受領証をお渡します。なお、希望者に対する出品作品の返却時期は、募集要項に記載の通り 9月下旬（入賞・入選プリントは展覧会終了後）です。出品者は募集要項の記載事項をすべて了解したものとみなします。左記の1.出品者名を記載のこと。学生証コピーの貼付位置不要ここに学生証のコピーを貼りつけてください 1 . 2 . の１. いずれかに︵︶ ❷ 出品作品の返却出品作品の返却は必要ですか？点 ❹ 出品歴と入賞入選回数都・道府・県住所出品点数備考