※事務局記入欄 Ｎｏ 入金日 Romantic Touring 2016 参加申込用紙 参加費４，０００円（記念品・食事券付） エ ン ト リ ー コ ー ス （ 〇 印 に て チ ェ ッ ク し て く だ さ い 。 ） 真庭コース 日本海コース 瀬戸内海コース 記 入 欄 （ 恐 れ 入 り ま す が 全 て の ご 記 入 を お 願 い し ま す 。 ） フリガナ： 生年月日： 性別：男・女 住所：〒 年 都・道 市 ・ 郡 府・県 - 携帯番号： 血 液 型 ： 型 大・昭・平 名： 性： 町 ・ 村 月 日 （ 才） T E L： - - FAX： - - - 運転免許証番号： 参 加 車 両 ※ 自 動 車 任 意 保 険 書 の コ ピ ー を 申 込 用 紙 と 同 時 に 提 出 お 願 い し ま す 。 メーカー： 車種： 年 式 ： 年 プ レ ー ト 番 号 ： 排 気 量 ： ※例：岡山３１３ い ３－１３ cc 誓約書・承諾書 ロマ ン チック街道３１３連絡協議会 御中 私は、本大会参加に当たり関連して起こった事故で、私自身及び同乗者の死亡、不詳やその他事故により受けた障害に ついて、決して主催者及び大会役員・係員・関係者並びに他の参加者などに対して、非難したり、責任を追及したり、 損害賠償を要求したりしない事を誓約いたします。万一、私が事故を引き起こした場合、事故に起因する全ての賠償責 任を負うことを誓約いたします。尚、この事は事故が上記主催者団体または、大会役員・係員・関係者の手違いなどに 起因した場合であっても変わりません。また、運転者は本大会について標準能力をもっていること、ならびに参加車両 についてもコース又はスピードに対して適格であり、かつ走行が可能であることを誓約いたします。また、本大会を公 開し、またはテレビ・ラジオ・映画・写真・録音・録画の対象とすることは、全て主催者の権限であり、主催者が本大 会の広報の為、写真などの使用は事由である事をここに承認いたします。 上記の事項すべてを確認の上承諾致します。 参加 者 署名 印 平成 年 月 日（自 署 ） ※本申込書に記載される個人情報は、ロマンチック街道３１３連絡協議会の利用者情報として使用されます。その使用目的は、ロマンチックツーリング２０１６に関わる 各種情報の伝達（電子メール、ＤＭ送付、アンケート調査含む）、および事故等緊急時の連絡、案内等であり、個人情報主体者の同意無しに第三者へ提供されることはあ りません。（公的機関より法令に基づく協力要請があった場合、および事故等緊急時に医療機関等への情報提供は行う場合があります。）また、登録された個人情報の内 容は、ロマンチック街道３１３連絡協議会にて適切に管理され、漏洩、改ざん、消失、および目的外利用等の不正に対する予防が実施されます。 申込先 ※F A Xま た は ホ ー ム ペ ー ジ よ り お 願 い 致 し ま す 。 〒7 1 5 - 8 6 9 1 岡 山 県 井 原 市 七 日 市 町 １ ３ 井 原 商 工 会 議 所 内 （ 一 社 ） 井 原 青 年 会 議 所 宛 TEL：0866-62-0420 FAX:0866-62-0411 E-mail：[email protected] 自動車任意保険書コピーの添付をお願いします。
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