白ロ五叩医医第二号書式(第六条関係) 出届医理亘刀ミ (平成 2 6 年1 2月 3 1日現在) 干図園田一回固函面 ( 1 )住所 |常務需品柿・~~ï.6 ee町・h 一一一一一五一 __L__..::?.:.'l~__一ー主主ちと ( 2 )氏名 ( 3 )性別竺~_~~'___'0 三一一一 I ( 5 )医登録番 1(022 J I 上平成 1 4 ・ e i -h H l ( 6 i E? T 1 r( 羽生年月日￨ γ思 ( 1 )男・2 女号 ( 7 )主に従事している施設及び業務の種別業務の種別の lから 1 7 までのうち一つを Oで囲むこと。 q月ユら年 . 日 1 平成 ?思凶年写月.日 4 明治業務の施設の種別診療所三 _ _ _ . . ) 話￨市外局番 iT 議フ宇和脊種別む語雇両開設者又は法人の代表者 2 診療所の勤務者 I 3 病院の開設者又は法人の代表者病院 ( 医育機関t I 属の病院を除く。)I 4 病院の勤務者医育機関 ( 医学部を有する大学又はその附属機関) I I I 5 医育機関の臨床系の教宮文は教員 6 7 8 9 医育機関の臨床系の大学院生医育機関の臨床系の勤務者で 5及び 6以外の者(医員、臨床研修医、その他) 医育機関の臨床系以外の大学院生医育機関の臨床系以外の勤務者で 8以外の者(教官、教員、その他) ヲト蚕云ヌ禄露両宮「而山:f H量五ス京雇遍設1 5面「長云支i 言語ス， O ) f ¥ 蚕肴ー】一ーー 1 1 介護老人保健施設の勤務者王記局 : 舛7 ら通語 r 五E 言言議扇10瓦五議言接扇支1 E 面蚕議扇る扇暴言一ーー 1 3 行政機関の従事者 1 4 1 2及び 1 3以外の産業医 1 5 上記以外の保健衛生業務の従事者芸五l ι ー一一一一円近-tる面る業議吉元事着 1 7 無職の者 ( 8 )主たる業務内容 ( 7 )欄の 1から 1 5までのいずれかを Oで図んだ者のみが記入すること。最も長時間従事している業務内容をOで囲むこと。の診療 2 教育・研究 3 管理 i h l 詰1 玩雨品詞 1 ( 0 ) 従事先の所在地干図図図一回回回国紛宮市占禁曇台も ( 1 1 )従事する診療科名等 ( 7 ) 欄の 1から 7までのいずれかをOで函んだ者のみが記入すること。 ‘ 囲また、二つ以上Oてんだ者は右欄に主たる診療科名の番号を lつ記入すること。臨床研修医の場合、 1 4 0臨床研修医」のみをOで阻むこと。郡 !釘〉内科 i ⑪消化器内科(胃腸内科) 1 :0 7糖尿病内科(代謝内科) 1 0 アレルギー科 LO 小里科 ( O I )呼吸器内科 0 5腎臓内科 0 8血液内科 1 1 リウマチ科 5 その他 4 産業医業務市外局番電話 1Fi τ' 8 .2-ユ q れて前 t 存一ーい村 @ )循環器内科 0 6神経内科 0 9皮膚科 1 2感染症内科 G 心療内科 11 6外科 :1 9乳腺外科 E 12 2泌尿器科 :2 5整形外科 128眼科 !3 1 産婦人科 1 4閉科 1 7呼吸器外科 2 0気管食道外科 2 3旺門外科 2 6形成外科 2 9耳鼻いんこう科 3 2産科 E1341jハビリテーション科 i37病理診断科 3 5放射線科 3 8臨床検査科 3 6麻酔科 3 9救急科 - ( sl L 々 2， : ( ' ¥ O lb) 1 8心臓血管外科 2 1 消化器外科(胃腸外科) 2 4脳神経外科 2 7美容外科 3 0小児外科 3 3婦人科￨主たる診療科名￨￨の番号(1つ) I 5 1 i 竺里堅型空豆一一一一一 ι 全社一一一一一一一一一一一一一一一一ー 1 0: II V :4 2その他 ( ) I : I 裏面へ続く医医 ( 1 2 )取得している広告可能な医師の専門性に医療法に基づいて広告することが可能とされている手師の専門性に関する資格を指す。資格は更新制であるため、現時点で資格を取得しているかどうかを確認の上記入すること。なお、「認定医」は広告可能な資格ではないことに留意すること。関する資格名 0 2呼吸器専門医 0 3循環器専門医 0 5 腎臓専門医 0 6肝臓専門医 0 9内分泌代謝科専門医 0 8糖尿病専門医取得しているすべての資格名の番号をOで囲 1 1 皮膚科専門医むこと。 1 4感染症専門医 1 7精神科専門医 1 8外科専門医 1 2 アレルギー専門医 1 5小児科専門医 1 9 呼吸器外科専門医 2 0心臓血管外科専門医 2 2気管食道科専門医 2 5脳神経外科専門医 2 8眼科専門医 2 6整形外科専門医 2 9耳鼻咽喉科専門医 2 3消化器外科専門医 3 4麻酔科専門医 3 7超音 t 4 0老年 1 4 3漢才 4 6核医: 3 9透析専門医 4 2臨床遺伝専門医 4 5気管支鏡専門医 4 8婦人科腫蕩専門医 ( 1 3 )本届出票の活用に対する同意立認 1 ( ) 4備各都道府県における医師確保対策の検討等に活用するため、本届出票に記載した情報の全部又は一部を、住所地の都道府県及び従事先の所在地の都道府県が利用することに同意する場合には、右欄に Oを付けること。 E 5 1 脳血管内治療専門医七考 ψ 品市中提出期限翌年 1月 1 5日