受験番号 ※ 第一次受付月日第二次受験申込書写真１ふりがな大学下記の条件で撮影した写真を裏面全体にのりづけ氏名短して貼ってください。大２性別男、女、高校以外の各種学校が最終学歴の方は・申込前６ヶ月以内撮影・脱帽、上半身、正面向・縦5cm、横4cm程度・本人と確認できるもの昭和 3 生年月日年月日生（満歳）平成ふりがな４(1) 現住所〔電話〕市外局番（呼出方）（郵便番号 - ）４(2) 不在時の際の連絡先（同居先方）〔電話〕市外局番 - （郵便番号 - ）５学歴（中学校から記入）（同居先方）（呼出方）、出身高校学校名、大学︶短大分も添付学部学科名所在地卒業､中期間（和暦で記入）年 ∼ 年年 ∼ 年年 ∼ 年年 ∼ 年年 ∼ 年年 ∼ 年年 ∼ 年（記入上の注意）１黒又は青のインクでていねいに記入してください２□欄には、レ印をつけてください３※欄は記入しないでください︵ ◎ 添付書類最終学校の卒業又は卒業見込証明書・成績証明書各一通希望職種月月月月月月月月月月月月月月年数退､在学の別６免許、資格、特殊技能（建築士、教諭、保育士、保健師、看護師、栄養士、運転免許など）名称資格取得年月日免許番号備７職歴（学校卒業後の経歴を年代順に詳しく書いてください。在宅期間も記入）職務先等（部課まで詳しく）職務先の所在地在職期間 (和暦で記入) 年年月∼ 月年年月∼ 月年年月∼ 月年年月∼ 月年年月∼ 月年年月∼ 月８身上調べ（できるだけ詳しく書いてください）（１）性長所短所（２）学格科得意な学科不得意な学科（３）趣味・特技等趣味・娯楽特技スポーツ職務内容考（４）社会生活等 1 入っている入っている（いた）部や研究会の 1 （いた）部 2 や研究会で 2 なにをして名称いたか 3 3 （５）その他須賀川市職員を志望した理由就職活動状況 (今後の予定含む) 受験官庁･会社等の名称、職種等（注意）宣記載事項に不正があると、職員として採用される資格を失うことがあります。誓以上、記載した事項が真実でかつ正確であることを確言します。平成年月日氏名