届出 平成 年 月 日 登録 平成 年 月 日 更新 平成 年 月 日 ※上記の欄は記入の必要はありません。 生涯学習指導者登録書（個人） ◆以下の内容について、五泉市ホームページに掲載しインターネット上での閲覧を [ 許可します 許可しません ふりがな 氏 性 名 別 生年月日 自宅住所 ] いずれかに○をご記入ください 男 大・昭・平 ・ 女 年 月 日生（ ）歳 〒 Tel 連 絡 先 勤務先住所 〒 Tel 交通手段 徒 歩 ・ 自 転 車 ・ バ イ ク ・ 自 家 用 車 ・ そ の 他 大 指 導 分 野 分 類 内 容 ０１ 趣味・習い事 ０２ 家庭生活 ０３ 健康・スポーツ・レク ０４ 教養 ０５ 伝承文化 ０６ その他 指導対象年齢 限 定 （ 青 少 年 ・ 成 人 ・ 高 齢 者 ）： 指導対象性別 所 有 資 全 男 性 ・ 女 性 ： 両 方 格 ※具体的に指導できる内容をお書きください。 指導できる内容 平 日 土 日 指導可能時間 都合がつけばいつでも 昼間 夜間 昼間 夜間 指導の条件（教材・要望事項など） (注 1) の欄についてもお書きください。一般公開を望まない方は、□内に×を記入してください。 (注 2)2 つの分野に登録されている方は、お手数でも 2 枚お出しください。 ※市ＨＰに掲載する内容は、氏名、指導できる内容等基本等情報のみといたします。
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