平成
春 日
部
市
長
年
月
日
あて
市 有 地 買 受 申 込 書
住
所
氏
名
住
所
氏
名
申込者
実印
上記代理人
１ 物件の表示
物件
番号
所
印
在 地
地
目
数
量（㎡）
２ 買受金額
億
千万
百万
拾万
万
千
百
拾
円
買受金額
数字の前に必ず「￥マーク」を記載してください｡
３ 支払方法
□
一括払い
□
契約保証金払い
（契約保証金額
円）
※いずれかに「✔」を付けてください。契約保証金払いのときは、金額（買
受金額の 100 分 10 以上）を記入してください。
（注）１ 代理人によって申込するときは、本人の住所、氏名のほか、代理人
の住所、氏名を記載し、委任状を添付してください。
２ 共有名義で申請する場合は、代表者選任届記載の代表者を申込者
として記入して下さい。