和木町ふるさと納税【寄附金】申込書
年
和木町長
月
日
様
住
所〒
ふ り が な
氏
名
電
話
ＦＡＸ
私は、次のとおり和木町ふるさと納税【寄附】の申込みをします。
記
寄
附
金
額
円
□ ゆうちょ銀行払込取扱票（振込手数料無料。郵送します）
納付方法
□ 銀行振込
（振込手数料は寄附者のご負担となります ）
（いずれか１つ選んでく
ださい）
□ 現金納付
（町会計室窓口でお支払いください）
□ 現金書留
（郵送料は寄附者のご負担となります）
Ｎｏ
品名
□ 同意する
□ 同意しない
希望の謝礼品
情報の公開
※町ホームページに、氏名、住所（都道府県まで）の情報を掲載
させていただきます。
和木町へのメッセージ
※各項目とも、いずれかに☑をご記入ください。
ワンストップ特例
を希望される方
性別
生年月日
M
T
S
H
年
月
※ワンストップ特例を希望しない方は記入する必要はありません。
日