和木町ふるさと納税【寄附金】申込書 年 和木町長 月 日 様 住 所〒 ふ り が な 氏 名 電 話 ＦＡＸ 私は、次のとおり和木町ふるさと納税【寄附】の申込みをします。 記 寄 附 金 額 円 □ ゆうちょ銀行払込取扱票（振込手数料無料。郵送します） 納付方法 □ 銀行振込 （振込手数料は寄附者のご負担となります ） （いずれか１つ選んでく ださい） □ 現金納付 （町会計室窓口でお支払いください） □ 現金書留 （郵送料は寄附者のご負担となります） Ｎｏ 品名 □ 同意する □ 同意しない 希望の謝礼品 情報の公開 ※町ホームページに、氏名、住所（都道府県まで）の情報を掲載 させていただきます。 和木町へのメッセージ ※各項目とも、いずれかに☑をご記入ください。 ワンストップ特例 を希望される方 性別 生年月日 M T S H 年 月 ※ワンストップ特例を希望しない方は記入する必要はありません。 日
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