届出 平成 年 月 日 登録 平成 年 月 日 更新 平成 年 月 日 ※上記の欄は記入の必要はありません。 生涯学習指導者登録書（団体） ◆以下の内容について、五泉市ホームページに掲載しインターネット上での閲覧を [ 許可します 許可しません ] いずれかに○をご記入ください ふりがな 社会 教育団 体 登録の有無 団 体 名 有 会 員 数 代 表 者 代 表 者 氏 名 連 絡 先 事 務 局 事 務 局 氏 連 絡 先 ・ 無 名 〒 Tel 〒 名 大 指 導 分 野 分 類 ０１ 趣味・習い事 ０２ 家庭生活 ０３ 健康・スポーツ・レク ０４ 教養 ０５ 伝承文化 ０６ その他 指導対象年齢 Tel 内 容 限 定 （ 青 少 年 ・ 成 人 ・ 高 齢 者 ）： 指導対象性別 全 男 性 ・ 女 性 ・ 両 方 団体派遣可能数 計 名（男 名 女 名） ※具体的に指導できる内容をお書きください。 指導できる内容 平 指導可能時間 昼間 日 土 日 夜間 昼間 夜間 都合がつけばいつでも 指導の条件（教材・要望事項など） (注 1) の欄についてもお書きください。一般公開を望まない方は、□内に×を記入してください。 (注 2)｢団体派遣可能数｣の欄には、要請があったら指導派遣できるおよその人数をお書きください。 ※市ＨＰに掲載する内容は、団体名、指導できる内容等基本情報のみといたします。
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