様式第１（第５条関係）
岩倉市障害者自動車運転免許取得費助成申請書
年
岩倉市福祉事務所長
月
日
殿
申請者
住
所
氏
名
生年月日
岩倉市障害者自動車運転免許取得費助成事業実施要綱第５条の規定によ
り、次のとおり申請します。
また、申請に係る所得調査のため、私とその家族の課税状況を確認する
ことに同意します。
手帳
種類
等級
（障害名）
番号
運転免許取
得暦
免許取得の
目的
免許取得後
の計画
交付年月日
（取得 暦が ある場 合で 取消処 分等 を受 けた方 はそ の理 由も記 入 してく ださ い）

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