様式第1号記入例府中町ひとり親家庭等入学祝金支給申請書府中町長受付確認年月日次のとおり入学祝金を申請します。なお、受給資格の認定に際して、町民税の課税状況その他の事項について、府中町の資料により調査・確認されることに同意します。また、調査・確認されることについて、私の属する世帯の世帯員の同意を得ています。平成２７年３月３日押印してください。申請者提　出　年　月　日氏　名住　所〒７３５－８６８６ふりがな府中府中　花子大通三丁目５番１号府中町 ℡ 自宅性別生年月日職業男　・　女昭和　５８・１・１会社員 082-286-3163 携帯 000-0000-0000 勤　務　先㈱児童福祉 ℡ 082-000-0000 対象児童氏　名生年月日性別府中　一郎平成　19・ 5・ 5 男　・　女申請者との続柄入学校名小中小中小中府中中央男　・　女平成　・・　児童は支給対象となる児童のみ記入してください。平成　・・　男　・　女子１．ひとり親家庭による申請の理由２．身体障害者手帳又は療育手帳もしくは精神保健福祉手帳の所持による　（親又は養育者・児童）申請者・対象児童以外の同居家族氏　名生年月日申請者との続柄府中　太郎昭和53・3・3 夫・・府中　次郎平成12・6・6 子府中　椿昭和25・7 ・7 母・・同居している人を全員記入してください。住民票上の世帯が別で・・も、同じ家に住んでいる場合は氏　名申請者との続柄生年月日・・・・支払希望金融機関＊申請者名義の口座に限ります ○　○ 銀行　・　金庫農協　・　組合 ×　× 本店　・　支店所　・出張所普通口座名義（カナ） ※　審査欄（下の欄には記入しないでください。）所得額障害者控除特　人・障　人配偶者特別控除肉用牛の売却による事業所得に関する免除 1 口　座　番　号寡婦(夫)・特別寡婦・勤労学生控除寡・特・勤控除合計住定日審査結果・　・　支給　・　却下雑損控除扶養 2 3 4 5 6 7 フチュウ　ハナコゆうちょ銀行の口座を希望する場小規模共済等合、漢数字３桁の支店名及び数字医療費控除社会保険料掛金控除７桁の振込専用口座番号を記入し 80,000 うち老人・特定扶養等老・特人人控除後の所得額所得制限限度額 0,000　支給人員支給金額人　0,000　円　