照 合 男 投 名 簿 番 号 投 票 区 票 年 番 月 女 日 投 票 事 由 事 １号 ２号 ３号 ４号 ５号 由 不在者投票 請求書兼宣誓書 私は、 青森県議会議員一般選挙 の当日、下記の事由に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付してください。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 １ エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（ ） （※上記のア～オのいずれかに○を付してください。オの場合は具体的に記載してください。） １以外の用事又は事故のため、 ２ ア．他の市町村 に外出・旅行・滞在 イ．市内（ ） （※上記のア又はイのいずれかに○を付してください。イの場合は具体的に記載してください。） ア．疾病、負傷、出産、身体障害者等のため歩行困難 ３ イ．刑事施設等に収容 （※上記のア又はイのいずれかに○を付してください。） ４ 交通至難の島等（ ）に居住・滞在（※具体的に記載してください。） ５ 住所移転のため、本市以外に居住 上記は、真実であることを誓い、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 平成 ２７ 年 月 日 弘前市選挙管理委員会委員長 殿 現 住 所 弘前市大字 選挙人名簿に記載 されている住 所 弘前市大字 氏 名 生 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 滞 〒 － 在 地 （投票用紙等送付先） 電話番号（ ） － （日中連絡のとれる電話番号を必ずご記入ください。） (方書） （マンション、アパート等の場合には部屋番号も必ずご記入ください。）
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