別記様式(第8条関係)
公募委員応募申込書
審議会等の名称
男・女
ふりがな
氏
名
〒
住
―
所
連 絡
職
生年月日
先
電話番号
―
―
※携帯電話番号
―
―
※FAX番号
―
―
業
応募の理由
審議会等の名称、任期及び選任方法(公募、指名等)
現在委員と
なっている
他の審議会
等 の 状 況
注) ※印の部分は、任意記載です。
年
月
日