市民委員応募用紙

市民委員応募用紙
下記のとおり、橋本市高齢者保健福祉計画及び介護保険事業計画策定・推進委員会
市民委員に応募します。
ふりがな
氏
男
・
女
名
〒
住
年
月
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所
電話番号
連 絡 先
職
生年月日
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※携帯電話番号
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※FAX 番号
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業
応募の理由
審議会等の名称、任期及び選任方法(公募、指名等)
現在委員と
なっている
他の審議会
等の状況
注 1)※印の部分は、任意記載です。
注 2)
「高齢者が住み慣れた家庭や地域で安心して暮らすためには何が必要か」をテーマにした
作文(800 字程度、書式は自由)を添付して下さい。
日