別紙１
公募委員応募申込書
審議会等の名称
対 馬 市 特 別 職 報 酬 等 審 議 会
男・女
ふりがな
氏
名
〒
住
－
所
連 絡 先
職
生年月日
電話番号
－
－
※携帯電話番号
－
－
※FAX 番号
－
－
業
応募の理由
審議会等の名称、任期及び選任方法（公募、指名等）
現在委員と
なっている
他の審議会
等の状況
注）※印の部分は、任意記載です。
年
月
日