裾野市市民協働によるまちづくり推進協議会

別紙
裾野市市民協働によるまちづくり推進協議会委員応募申込書(表面)
裾野市市民協働によるまちづくり推進協議会
審議会等の名称
男 ・ 女
ふりがな
氏
名
〒
住
生年
年
月日
月
日
-
所
電
連 絡 先
話
番
号
-
-
※携 帯 電 話 番 号
-
-
※電子メールアドレス
現在の職業
〒
-
所 在 地
(電話番号
-
-
)
これまでに審議会、委員会又は組織・団体の委員、役員などの活動経歴がある場
合は、最近のものから4つまで記入してください。
名称(役職名)
審議会等
委 員
の
兼任状況
注)※印の部分は、任意記載です。
就任期間
裾野市市民協働によるまちづくり推進協議会委員応募申込書(裏面)
申込理由
(ご自身の市民協働によるまちづくりに関する考え方を記入してください)