様式第1号(第8条関係)
一般競争入札参加資格確認申請書
年
常総市長
月
日
殿
住
所
商号又は名称
代 表 者 氏 名
年
月
日付けで一般競争入札公告のあった下記の工事に係る
競争入札に参加する資格の確認について，一般競争入札参加資格確認資料を添
えて申請いたします。
なお，成年被後見人，被保佐人及び破産者で復権を得ていない者でないこと
並びに添付書類の内容について事実と相違ないことを誓約いたします。
記
1 工 事 名
2 工事場所

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※ 受 付 欄 確認者印 修 了 証 交 付 年 月 日 年 月 日 氏 名 在 職 期 間 年

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