* * 記入不要 1150 2017 年度 玉川大学 地域創生推薦入学試験 入学志願書Ⅰ ● 黒ボールペンで、枠からはみださないよう丁寧に記入してください。 ● 該当する数字に○をしてください。 性別 姓と名の間は 1 マスあけ、濁点・半濁点も 1 マスとする。 ● 生年月日 かい書で丁寧に記入すること。 西暦 ● 年 月 日 卒業年 1 9 西暦 年 詳細については 入学試験要項を参照 月 2 0 1 7 0 3 (縦4cm×横3cm) 卒業 ( 見込 ) ( 方 ) 知人宅等に下宿している場合 様方 ＊記入不要 体育実技 試験場 001 ＊記入不要 ● 受験する学科の□に 1 つ✓ ( チェック ) をしてください。 受 験 学 科 1040 □ 英語教育学科 1050 □ 国語教育学科 1131 □ 生産農学科 理科教員養成プログラム 1290 □ 数学教員養成プログラム 1401 □ 教育学科 初等教育専攻 社会科教育専攻 1402 □ 教育学科 保健体育専攻 1410 □ 乳幼児発達学科 1541 □ 芸術教育学科 音楽コース 1542 □ 芸術教育学科 美術・工芸コース ＊記入不要 ９ その他 ７総合 ( 市区町村以降の住所 ) ＊記入不要 写真貼付欄 市外局番、局番、番号の区切りに「―」を記入してください。 都道 府県 11月19日 ６理数 ５英語 ４商業 科別 ３工業 ２農業 １普通 電話番号 ( 都道府県名 ) ● ９ その他 ７外 国 通信制 定時制 ━ ６ 高卒認定 ５専修 ４高専 ３ ２ 全日制 課程別 １ 学校名 郵便番号 住所 漢( 字 ) 出 身 学 校 等 連絡先 受( 験票・合格証送付先 ) 試験日 高等学校等コード ２ 女 １ 男 カナ 漢字 氏 名 ● 記入の際は入学試験要項 9 ページの記入例を参照してください。
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