様式第1号 登米市防災センター利用許可申請書 申 請 者 登米市長 様 平成 年 利 用 日 時 平成 名 利 責 用 月 年 月 日 住 所 団 体 名 代表者氏名 印 ○ 電話番号 日 ( ) 時 分～ 時 分 称 任 者 電話番号 団 体 区 分 □幼稚園・保育園 □事業所 利用人数 男 人 □Ａコース □Ｅコース 研 修 □学校( 年生) □官公庁等 □子供会 □自主防災組織 □他の団体( ) 女 □Ｂコース □Ｆコース 人 計 □Ｃコース □視察研修 人 □Ｄコース 基本コース 要望事項 内 容 □地震体験 □煙体験 □消火体験 □119番通報体験 単独研修 要望事項 □講 堂 利用目的： 施 設 使 用 □救急講習室 利用目的： □( ) 利用目的： ※打合せ内容 ※受 付 ※ 利 消防長 備考 1 2 3 4 署 長 副署長 用 庶務係長 許 担 当 可 伺 登米市防災センター条例施行規 則第2条の規定により、上記のとお り利用を許可してよろしいか伺い ます。 この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。 登米市石越防災センターについては、消火体験と119番通報体験のみの単独研修とする。 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 ※印の欄は、記入しないこと。
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